Gastroenteritis aguda
Dr. Pedro Enrique San Martín Howard
Generalidades
Aunque a
menudo se considera una enfermedad benigna, la gastroenteritis
aguda sigue siendo una causa importante de morbilidad y mortalidad infantil en
todo el mundo, lo que representa 1,87 millones de muertes anuales en niños
menores de 5 años, o aproximadamente el 19% de las muertes infantiles. Debido a que lagravedad de la
enfermedad depende del grado de pérdida de fluido, evaluar adecuadamente el
estado de deshidratación sigue siendo un paso crucial en la prevención de la
mortalidad. Por suerte, la mayoría de los casos de deshidratación en los niños
pueden ser diagnosticados con precisión mediante un examen clínico cuidadoso y
tratados con medidas sencillas y rentables.
Los virus
siguen siendo, la causa más común de gastroenteritis aguda en los niños, tanto
en los países industrializados y en desarrollo. Los principales mecanismos
responsables de la gastroenteritis aguda son las siguientes:
Daños en el
borde en cepillo de las vellosidades del intestino, causando una mala absorción
de contenido intestinal y provocando diarrea osmótica
La
liberación de las toxinas que se unen a receptores específicos de los
enterocitos y causan la liberación de los iones de cloruro en el lumen
intestinal, que conduce a diarrea secretora
Actualmente el Centru de Control de
Enfermedades (CDC) en Estados Unidos encuentra al norovirus como el principal culpable de la gastroenteritis aguda en niños pequeños
La disponibilidad
de vacunas contra el rotavirus ha convertido al
norovirus como la causa más común de
gastroenteritis aguda en niños estadounidenses menores de 5
años, según un estudio de 2013 del CDC. El informe indica que la infección por
norovirus se tradujo en casi 1 millón de visitas de médico de atención
pediátrica en los Estados Unidos en 2009 y 2010, con los costos de tratamiento
llegando a cientos de millones de dólares anuales. Aproximadamente la mitad de
las visitas por diarrea
son causadas por norovirus
en niños de 6-18 meses.
Signos y síntomas
Estos
incluyen los siguientes:
Diarrea,
Vómitos
Aumento o
disminución del flujo urinaria
Dolor
abdominal
Signos y síntomas de infección: Presencia de fiebre, escalofríos, mialgias,
exantema, rinorrea, dolor de garganta, tos, estos pueden ser signos de
infección sistémica o sepsis
Los cambios
en la apariencia y el comportamiento, incluyen pérdida
de peso y el aumento de malestar, letargia, o irritabilidad, así como los
cambios en la cantidad y frecuencia de la alimentación y en el nivel de sed del
niño
Historia
del uso reciente de antibióticos: aumenta la
probabilidad de Clostridium difficile
Historia de
viajes a zonas endémicas
Evaluación de la deshidratación
Según la
Organización Mundial de la Salud (OMS), un paciente que presenta 2 de los
siguientes signos puede considerarse que deshidratación:
Inquieto,
irritable
Ojos
hundidos
Sediento,
bebe ávidamente
Signo del
pliegue
Diagnóstico
El
tratamiento de la gastroenteritis pediátrica puede
incluir lo siguiente:
Electrolitos
basales, bicarbonato, urea / creatinina, en todo niño en tratamiento con
líquidos intravenosos para deshidratación grave.
Leucocitos
fecales y coprocultivo ,
puede ser útil en niños
que presentan disentería
Análisis de
heces para las toxinas de C. difficile, en
los niños mayores de 12 meses con una historia reciente del uso de antibióticos
Análisis
coprológico para huevos y parásitos, en pacientes con
antecedentes de diarrea prolongada (> 14 días) o de viaje a una zona
endémica
Recuento
sanguíneo completo (hemograma) y cultivos de sangre, en cualquier niño con evidencia de infección
sistémica
Si está
indicado, se deben realizar cultivos de orina, radiografía de tórax, y / o
punción lumbar. Varios estudios han encontrado que las combinaciones de signos
y síntomas clínicos pueden tener una mejor sensibilidad y especificidad para la
detección de deshidratación en los niños que hacen signos o síntomas
individuales.
Manejo
Solución de rehidratación oral
La Academia
Americana de Pediatría, la Sociedad Europea de Gastroenterología y Nutrición
Pediátrica (ESPGAN), y la Organización Mundial de la Salud (OMS), todos
recomiendan una solución de rehidratación oral (SRO) como el tratamiento de
elección en niños con gastroenteritis leve a moderada, incluidos los de países
industrializados y en los países en desarrollo, sobre la base de los resultados
de docenas de ensayos controlados aleatorios y varios meta-análisis de gran
tamaño.
Terapia farmacológica
Los agentes
usados en el tratamiento o la prevención de la gastroenteritis aguda
pediátrica incluyen los siguientes:
Probióticos: suplementos de alimentación microbiana viva comúnmente
utilizados en el tratamiento y la prevención de la diarrea aguda
Zinc: para tratar la diarrea, la OMS recomienda la
administración de suplementos de zinc para todos los niños menores de 5 años
con gastroenteritis aguda, aunque existen pocos datos para apoyar esta
recomendación para los niños en los países industrializados
Metronidazol: en
pacientes infectados con C. difficile y Giardia
Tetraciclina y doxiciclina, para el cólera (aunque no se recomienda
generalmente para los niños menores de 8 años)
Vacuna, en febrero de 2006, los EE.UU. Food and Drug
Administration (FDA) aprobó la vacuna RotaTeq para la prevención de la
gastroenteritis por rotavirus
Fisiopatología
El equilibrio adecuado de líquidos en
los seres humanos depende de la secreción y reabsorción de líquidos y
electrolitos en el tracto intestinal, la diarrea
se produce cuando la salida de fluido intestinal supera la capacidad de
absorción del tracto gastrointestinal. Los 2 principales mecanismos
responsables de la gastroenteritis aguda son (1) el daño al borde en cepillo de
las vellosidades del intestino, causando una mala absorción de contenido intestinal
y que conduce a una diarrea osmótica, y (2) la liberación de toxinas que se
unen a los receptores de los enterocitos específicas y causan la liberación de
los iones de cloruro en el lumen intestinal, que conduce a la diarrea
secretora.
Sin
embargo, incluso en diarrea grave, varios mecanismos de co-transporte de sodio con acoplamiento de soluto permanecen intactos, lo
que permite la reabsorción eficaz de sal y agua. Al proporcionar una proporción
de 1:1 de sodio con glucosa, solución clásica de
rehidratación oral (SRO) se toma ventaja de
un transportador de sodio-glucosa específica (SGLT-1) para aumentar la
reabsorción de sodio, lo que conduce a la reabsorción pasiva de agua. SRO a base de arroz y cereales también pueden hacer uso de los transportadores
de sodio-aminoácidos para aumentar la reabsorción de líquidos y electrolitos.
Frecuencia
Estados Unidos
Los niños
en la experiencia de los Estados Unidos, en promedio sufren entre 1.3 a 2.3 episodios de diarrea al año. En
general, las cuentas de gastroenteritis aguda son de 1,5 millones de consultas ambulatorias, 220.000 hospitalizaciones y
costos directos de más de $ 2 mil millones cada año.
Internacional
A nivel
mundial, los niños menores de 5 años experimentan un estimado de 1,4 millones de
episodios de diarrea cada año, lo que lleva a 123 millones de visitas médicas, 9 millones de hospitalizaciones y 1,87
millones de muertes, con más del 98% de estas muertes ocurriendo en países en
desarrollo. Aunque la prevalencia de gastroenteritis aguda en niños ha cambiado
poco en las últimas 4 décadas, la mortalidad se ha reducido drásticamente,
pasando de 4,6 millones en el 1970 a 3 millones en el 1980 a 2,5 millones en la
década de 1990. Uno de las más importantes razones de este
descenso ha sido el aumento del apoyo internacional para el uso de sales de
rehidratación oral como tratamiento de elección para la diarrea aguda, con un aumento de la proporción de episodios de diarrea tratados
con SRO del 15% en 1984 al 40% en 1993.
Historia
La historia y
el examen físico sirve para dos objetivos fundamentales:
1. Diferenciar
la gastroenteritis de otras causas de vómitos y diarreas
2. Estimar el
grado de deshidratación.
En algunos casos
la historia y el examen clínico puede servir para identificar el agente
etiologico, aunque rara vez esto afectará el tratamiento.
Diarrea: la duración de la diarrea, frecuencia
y cantidad de deposiciones, tiempo desde el último episodio y calidad de las
deposiciones. Frecuentemente, las dep oficio es acuosas son más consistentes
con la gastroenteritis viral, mientras que las deposiciones con moco y sangre
son indicativos de diarrea bacteriana. Similarmente, una diarrea de larga duración
(> 14 días) es más consistente con parásitos is o diarreas de causa no
infecciosa.
Vómitos: la duración del vómito, la cantidad y
calidad del mismo (ej. Contenido de alimentos, sangre, bilis), y el tiempo
desde el último episodio. Cuando los síntomas de vómitos predominan uno debería
considerar otras enfermedades tales como reflujo gastroesofagico (Enfermedad
por reflujo gastroesofagico), cero acidosis diabética, estenosis pilorica,
abdomen agudo o infección del tracto urinario.
Orina: el incremento o disminución de la
orina, medido por el número de pañales mojados, tiempo de la última micción,
color y concentración de la orina y presencia de disurea. El gasto urinario
puede ser difícil de determinar cuando existen deposiciones acuosas frecuentes.
Dolor abdominal: localizacion, calidad, irradiacion,
severidad y tiempo del dolor por reporte de los padres o del propio niño. En general dolor que precede al vomito y diarrea es mas probable que sea debido
a una patología abdominal diferente que gastroenteritis.
Signos de infección: la presencia de fiebre, escalofrios, mialgias, rash, rinorrea,
dolor de garganta, tos. estos signos pueden ser indicativos deninfeccion sistemica
o sepsis.
Apariencia y conducta: perdida de peso, calidad, cantidad y
frecuencia de alimentacion, nivel de sed, nivel de conciencia, malestar
general, letargia o irritabilidad, calidad de llanto y presencia o ausencia de
lagrimas con el llanto.
Viajes: historia de viajes a areas endemicas
pueden hacer pensar en microrganismos que son relativamente raras tales como
enfermedades parasitarias o colera.
Examen fisico
Peso,
apariecia de enfermedad, nivel de conciencia, letargia, irritabilidad
Presencia o ausencia de lágrimas, membranas mucosas secas, ojos hundidos.
Cardiovascular: frecuencia y calidad de
pulsos. Respiratorio:
frecuencia y calidad de las respiraciones (la presencia de respiración
profunda, ácidotica siguiere deshidratación severa.
Abdomen: malestar, dolor, rebote, ruidos
abdominales. El dolor abdominal seguido de rebote debería hacernos considerar
una enfermedad diferente a gastroenteritis.
Dolor lumbar: dolor en el flanco o en angulo
costovertebral incrementa la posibilidad de pielonefritis.
Rectal: calidad y color de las deposiciones, presencia de sangre macroscopica o
moco.
Extremidades: llenado capilar, Extremidades frias o calientes.
Piel: un rash abdominal puede suguerir fiebre tifoidea mientras que ictericia nos
haria pensar en hepatitis viral o toxica. El retorno lento del pliegue abdominal
suguiere disminucion del turgor de la piel y una piel empastada puede sugerir
hioernatremia.
Diagnóstico diferencial
Cetoacidosis diabética
Gastritis y úlcera péptica
Giardiasis
Síndrome Urémico Hemolítico
Hepatitis
Enfermedad
Inflamatoria del Intestino
Pancreatitis
Apendicitis
Ingestión de cuerpo extraño.
Intususcepción
Pediatría,
estenosis pilórica
Pediatría,
infecciones del tracto urinario y pielonefritis
Estudios de laboratorio
La gran
mayoría de los niños que presentan gastroenteritis aguda no requieren pruebas
de suero o en la orina, ya que es poco probable
que sea útil en la determinación del grado de deshidratación. En un
meta-análisis de 6 estudios, sólo el bicarbonato
sérico (<17) tenía cocientes de probabilidad positivos y negativos
estadísticamente significativos para la detección de deshidratación moderada.
Alteraciones
electrolíticas clínicamente significativas son poco frecuentes en los niños con
deshidratación moderada. Sin embargo, un niño que recibe tratamiento con líquidos intravenosos para una deshidratación
severa debe tener electrolitos basales, bicarbonato, y urea / creatinina de base. Las pruebas de laboratorio también están
indicados en pacientes con deshidratación moderada cuya historia y el examen
físico son incompatibles con gastroenteritis.
Un estudio de
Leucocitos fecales y
coprocultivo pueden ser útiles para los niños que presentan disentería. Los
niños mayores de 12 meses de edad con una historia reciente de uso de
antibióticos deben tener estudio de heces
para detectar toxinas C. difficile. Las personas con antecedentes de diarrea
acuosa prolongada (> 14 días) o de viajes
a una zona endémica debe tener examen
parásito lógico de heces.
Todos los niños con evidencia de infección sistémica
debe tener un examen físico completo, incluyendo hemograma y hemocultivos. Si está indicado, se deben realizar cultivos de orina,
radiografía de tórax, y / o punción lumbar.
Estudios de imagen
Las radiografías de abdomen no están indicados en el tratamiento de la
gastroenteritis aguda. Si el médico sospecha de un diagnóstico diferente de
gastroenteritis aguda en base a la historia y la exploración física, se tomarán las imagen
apropiadas.
Otros test
El estudio de
la gastroenteritis deberia empezar usando los datos de la historia y del examen
fisico para determinar el nivel de deshidratación. Diferentes instituciones recomiendan usar una escala simple de deshidratacion
para clasificar la perdida de agua corporal como leve (< 6 %), moderado (6 a
9 %) o severo (>9 %).
Un
meta-análisis de 13 estudios separados mirando signos individuales y síntomas
de deshidratación encontraron que el llenado
capilar anormal (> 2 segundos), la disminución de
la turgencia de la piel, y el patrón respiratorio anormal (hiperpnea) tenían
cocientes de probabilidad positivos y negativos estadística y clínicamente
significativos para la detección de deshidratación en los niños.
Varios
estudios han encontrado que las combinaciones de signos y síntomas clínicos
pueden tener una mejor sensibilidad y especificidad para la detección de
deshidratación en los niños que los signos o síntomas individuales. Un estudio
realizado por Gorelick y
colaboradores evaluó la
validez de un combinación de 10 signos y síntomas similares a los recomendados
por el CDC. Ellos encontraron que la presencia de 3 o más signos tenía una
sensibilidad de 0,87 y una especificidad de 0,82 para la detección de
deshidratación moderada. La presencia de 7 o más signos tenía una sensibilidad
de 0,82 y una especificidad de 0,90 para la detección de deshidratación grave.
Parkin y colaboradores recientemente han validado una escala de 8 puntos que asigna 0 a
2 puntos a cada ítem: aspecto general, ojos hundidos, membranas mucosas, y las lágrimas. Una
puntuación de 5-8 en esta escala tuvo una razón de probabilidad positiva de 5,2 y una razón de
probabilidad negativa de 0,55 para la presencia de deshidratación moderada /
grave en niños con gastroenteritis aguda.
Tratamiento
Atención prehospitalaria
Los niños
con gastroenteritis aguda rara vez requieren el acceso intravenoso. En los que
presentan colapso circulatorio debido a la deshidratación o sepsis severa, el
acceso intravenoso se debe obtener y seguido por un bolo inmediato de 20 mL / kg de solución salina.
Cuidado enEmergencia
La Academia
Americana de Pediatria, la Sociedad Europea de Gastroenterologia y Nutricion
Pediatrica (ESPGAN) y la Organizacion Mundial de la Salud (OMS) todas
recomiendan Sales de Rehidratacion Oral (SRO) como tratamiento de elección para niños con deshidratación leve a moderada tanto para paises desarrollados como subdesarrollados, basado en los resultados de docenas
de ensayos clinicos randomizados, controlados y varios meta análisis grandes.
Un meta analisis
de 16 ensayos clinicos que incluye 1545 niños con deshidratacion leve a moderada
encontraron que, comparado con la rehidratacion endovenosa, los niños tratados con
SRO tuvieron una significativa reduccion en la estancia hospitalaria y menores eventos
adversos, incluyendo convulsiones y muerte. La tasa global de falla de la TRO (
porcentaje de niños que eventualmente requieren hidratación endovenoso) fue de
aproximadamente 4 %. El manejo inicial en el Departamento de
Emergencia deberia focalizarse en la correccion de la deshidratacion. el tipo y
cantidad de fluidos a administrar deberia reflejar el grado de deshidratacion del
niño.
Deshidratacion leve
No se requiere
tratamiento inmediato. si el niño se alimenta con Lactancia materna, la madre debe
ser alentada a alimentar con Lactancia materna mas frecuentemente que lo usual y
pormperiodos mas prolongados. Si el niño no es amamantado exclusivamente, entonces
fluidos de mantenimiento ( incluido agua limpia, sopa, agua de arroz, yogurt u otros
fluidos culturalmente aceptados) deben ser administrados a una tasa de aproximadamente
500 ml/dia para niños menores de 2 años, 1000 ml/ dia, para niños de 2 a 10 años,
y 2000 ml/dia para niños mayores de 10 años. Ademas la perdidas de fluidos actuales deben ser reemplazadas
a 10 cc/kg de SRO adicional por cada deposicion diarreica y 2 cc/ kg de peso corporal
de de SRO por cada vomito ( tanto para alimentados con leche materna como con leche
artificial).
Deshidratacion moderada
Los niños
deben recibir 50 a 100 ml / kg de SRO en un período de 2 a 4 horas para reemplazar el déficit hídrico estimado, con SRO adicionales
dadas para reemplazar las pérdidas en curso
(10 ml / kg de peso corporal para cada deposición y 2 ml / kg de peso corporal
para cada episodio de emesis). Después de la fase inicial de la rehidratación ( recuperación del déficit), los pacientes recibirán fluidos de mantenimiento como se describió anteriormente.
Las Sales de rehidratación oral se deben administrar
lentamente por el cuidador o padre con una cucharita, jeringa o gotero a una velocidad de 5 ml
cada 1-2 minutos. Si es tolerada por el paciente, la
velocidad de suministro de SRO se puede aumentar lentamente con el tiempo.
Para los
pacientes que no toleran SRO por la boca, la alimentación nasogástrica (SNG) es una alternativa segura y eficaz. Varios
ensayos clínicos han encontrado que
la rehidratación por SNG es tan eficaz como la rehidratación
intravenosa, pero más rentable y con un menor número de eventos adversos.
Los
pacientes deben ser reevaluados con frecuencia por el clínico para asegurar la
adecuación de la ingesta oral y la resolución de los diversos signos y síntomas
de deshidratación.
Deshidratacion Severe
La
deshidratacion severa constituye una emergencia medica que requiere reanimacion
inmediata con fluidos intravenosos. El acceso intravenoso debe ser obtenido y
se debe administrar un bolo de 20 a 30 ml/kg de lactato de Ringer o Suero
Salino. Si el pulso, la perfusión y/o el estado mental no mejora un segundo
bolo debería ser administrado. Después de esto, el paciente debe recibir una infusión
de 70 ml/kg de lactato de Ringer o Solución Salina en un periodode 5 horas (
niños <12 meses) o 2.5 horas (niños
mayores). Si no existe venas periféricas disponibles, se debe acceder a una vía
intra ósea. Electrolitos sericos, bicarbonato, urea/ crea tintina y glucosa
deben ser tomados.
Una vez que la
reanimación es completada y el estado mental retorna a lo normal, la Rehidratacion debe continuar con SRO como se describió
anteriormente y que ha demostrado disminuir la tasa de hiponatremia e
hipernatremia mas eficientemente cuando es comparado con la Rehidratacion
endovenosa
Tipos de SRO
Un meta analisis
de revisiones sistematicas en la base de datos Cochrane confirmo varios estudios
previos que demostraban que una reduccion en la osmolaridad de la SRO ( osmolaridad<
250 mmol/ L ) esta asociado con menores fallas en el tratamiento, menor flujo diarreico
y menos vomitos comparado con la SRO estandard en pacientes con diarreica no causada
por colera. Sin embargo en pacientes con colera parecen tener una tasa mayor de
hiponatremia cuando se usan soluciones hiposmolares comparados con la SRO standard,
sin ninguno de los beneficios observados en pacientes con gastroenteritis no colerica.
Multiples preparaciones de SRO de osmolaridad
reducida se encuentran disponibles en diferentes partes del mundo. En los países en desarrollo, los médicos
pueden usar SRO de la OMS o una solución casera de 3 g (1 cucharadita) de sal y
18 g (6 cucharaditas) de azúcar añadida en 1 litro de agua limpia.
Una
investigación reciente sugiere que las SRO a base de polímeros, a base de
hidratos de carbono complejos tales como arroz, trigo, maíz, pueden reducir la
producción de heces y la duración de la diarrea en comparación con las SRO a
base de glucosa. Con estas soluciones, los hidratos de carbono se digieren
lentamente en el intestino delgado, liberando lentamente la glucosa facilitando la absorción de sodio y sin añadir una carga
osmótica significativa a los contenidos intestinales. Aunque en la actualidad
no están ampliamente disponibles, la SRO con
polímeros pueden llegar a ser la mejor solución para la rehidratación oral de
los niños con diarrea en el futuro.
Alimentación y
nutrición
En general,
los niños con gastroenteritis deben volver a una dieta normal lo más
rápidamente posible. La alimentación temprana reduce la duración de la
enfermedad y mejora el resultado nutricional.
Los bebés
amamantados deben continuar la lactancia materna a través de las fases de
rehidratación y el mantenimiento de la gastroenteritis aguda. Los bebés
alimentados con fórmula deben volver a ingerir alimentos normalmente en cuanto la fase de rehidratación sea completada
(idealmente en 2-4 h). Niños destetados deben reiniciar sus fluidos y sólidos
normales tan pronto como la fase de rehidratación se completé. Los alimentos grasos y alimentos ricos en
azúcares simples deben ser evitados.
Para la
mayoría de los bebés, los ensayos clínicos no han encontrado beneficio de administrar fórmulas libres de lactosa respecto de fórmulas que contienen lactosa. Del mismo
modo, las dietas muy específicas, como la BRAT (bananas, arroz, puré de manzana
y pan tostado), no ha demostrado dar mejores
resultados y puede proporcionar nutrición subóptima al paciente.
Medicamentos
Los
objetivos de la farmacoterapia son reducir la morbilidad, para evitar
complicaciones, y para la profilaxis. Los agentes antidiarreicos (por ejemplo,
caolín-pectina) y antiespasmódico (por ejemplo, loperamida) están contraindicados
en el tratamiento de la gastroenteritis aguda en niños debido a su falta de
beneficios y un mayor riesgo de efectos secundarios, incluyendo íleo,
somnolencia y náuseas.
Los
probióticos son suplementos de alimentación microbianos vivos comúnmente utilizados
en el tratamiento y la prevención de la diarrea aguda. Los posibles mecanismos
de acción incluyen la síntesis de sustancias antimicrobianas, la competencia
con los patógenos por los nutrientes, la modificación de toxinas, y la
estimulación de la respuesta inmune no específica a los agentes patógenos. Dos
grandes revisiones sistemáticas han encontrado que los probióticos (Lactobacillus GG) son
eficaces en la reducción de la duración de
la diarrea en niños que presentan gastroenteritis aguda. Debido a que las preparaciones probióticas
varían ampliamente, la estimación de la eficacia de cualquier preparación es
difícil.
Un
meta-análisis, incluyendo 18 estudios publicados, todos realizados en países en
desarrollo, encontraron que
los suplementos de zinc
son eficaces en la reducción de la duración y la severidad de la diarrea en niños
con gastroenteritis aguda. La OMS recomienda la suplementación con zinc (10 a
20 mg / d de 10 a 14 d) para todos los niños menores de 5 años con
gastroenteritis aguda, aunque existen pocos datos para apoyar esta
recomendación para los niños en países desarrollados.
Vacunas
Rotavirus (RotaTeq, Rotarix)
Contexto
clínico: actualmente dos vacunas de virus vivos que se administran
por vía oral se comercializan en los Estados Unidos. Cada una
está indicada para prevenir la gastroenteritis
por rotavirus, la principal causa de diarrea grave en los niños.
RotaTeq es
una vacuna pentavalente que contiene 5 rotavirus reordenados en vivo y se
administra en un régimen de 3 dosis contra G1, G2, G3, G4 , de los serotipos del
grupo A. También contiene
proteína de unión P1A (genotipo P).
Rotarix
protege frente a la gastroenteritis por rotavirus causada por G1, G3, G4, y
cepas G9 y se administra como una serie de 2 dosis en niños de 6-24 semanas.
Los estudios clínicos indican que las vacunas
impidieron 74-78% de todos los casos de gastroenteritis por
rotavirus, casi todos los casos de gastroenteritis grave por rotavirus, y casi
todas las hospitalizaciones por rotavirus.
Resumen de clase
En febrero
de 2006, en los EE.UU. la Food and Drug Administration (FDA) aprobó la
vacuna RotaTeq para la prevención de la gastroenteritis por rotavirus. La
vacuna ha sido aprobada por la Academia Americana de Pediatría (AAP).
En abril de
2008, la FDA aprobó Rotarix, otra vacuna oral para la prevención de la
gastroenteritis por rotavirus. La recomendación actual es administrar 2 dosis
separadas de Rotarix a los pacientes de 6-24 semanas. Rotarix fue eficaz en un
gran estudio, que informó de que Rotarix protege pacientes con gastroenteritis
grave por rotavirus y la disminución de la tasa de diarrea grave o
gastroenteritis de cualquier causa. [29] Recientes ensayos de gran tamaño,
tanto en América Latina y África también han encontrado la eficacia de Rotarix en la disminución de la morbilidad y la mortalidad por diarrea
en niños.
Antimicrobianos
Metronidazol (Flagyl)
Contexto clínico:
Se
recomienda como tratamiento de elección en los casos leves a moderados de
colitis por C. difficile. Proporciona una terapia eficaz, con tasas de
respuesta presentadas 95-100%. In vitro actividad bactericida y dependiente de
la dosis. Dosis estándar ha demostrado la promoción de concentraciones fecales
capaces de alcanzar una reducción de 99,99% de C. difficile. El metronidazol IV
se puede administrar a los pacientes que no pueden tolerar los medicamentos PO
debido a su potencial de acumulación en el colon inflamado. Vía IV no es tan
eficaz como PO.
Nitazoxanida (Alinia)
Contexto clínico:
Inhibe el
crecimiento de esporozoitos
y ooquistes de C parvum y trofozoítos de G. lamblia .
Desencadena una actividad antiprotozoario por la interferencia con la piruvato ferredoxina oxidorreductasa (PFOR) reacción de
transferencia de electrones enzimo dependiente, que
es esencial para el metabolismo de energía anaeróbica. Disponible como una
suspensión oral (20 mg / ml)
Tetraciclina
Contexto clínico:
Se usa para
tratar los organismos gram-positivas y gram-negativas, así como infecciones por
micoplasmas, clamidias y rickettsias. Inhibe la síntesis de proteínas
bacterianas mediante su unión con la fraccion 30S y
posiblemente subunidad ribosomal 50S . El tratamiento de elección para el
cólera. No recomendado para niños menores de 8 años.
Doxiciclina
Contexto clínico:
Antibiótico de amplio espectro,
bacteriostático, derivado sintéticamente pertenece a la clase de las tetraciclinas. Casi
completamente absorbido, concentrado en la bilis, y se excreta en la orina y
las heces como metabolito biológicamente activo en altas concentraciones.
Inhibe la
síntesis de proteínas y, por lo tanto, el crecimiento bacteriano mediante la
unión a 30S y posiblemente subunidades ribosomales 50S de las bacterias
susceptibles. Puede bloquear la disociación de la peptidil tRNA de
los ribosomas, haciendo que la síntesis de proteínas
ARN-dependiente se detenga. Es el tratamiento de elección para el cólera. No recomendado para niños
menores de 8 años.
Resumen
Debido a que la mayoría de los casos de gastroenteritis aguda en los países
desarrollados y en desarrollo se deben a virus, por lo general no se indican antibióticos. Incluso en los casos (por ejemplo, disentería),
donde se sospecha de un patógeno bacteriano, los antibióticos pueden prolongar
el estado de portador (Salmonella) o pueden aumentar el riesgo de síndrome
urémico hemolítico (E coli enterohemorrágica).
En pacientes con examen de heces positivas o alta sospecha clínica de
C difficile, el antibiótico ofensor debe interrumpirse inmediatamente. El
metronidazol (30 mg / kg / d cada 6 a 8 horas por 7 d) se puede utilizar como un agente de primera línea, con
vancomicina oral, reservado para infecciones resistentes.
Aunque por lo general no se recomienda para
niños menores de 8 años, la tetraciclina (50 mg / kg / d cada 6 a 8 horas por 3 d) y doxiciclina (6 mg / kg
dosis única) siguen siendo el tratamiento de elección para el cólera. Los
tratamientos alternativos con buena eficacia incluyen eritromicina y
ciprofloxacina. Q
Para los pacientes con huevos y parásitos confirmando una infección por Giardia, metronidazol (35-50
mg / kg / día dividida cada 8 horas) sigue siendo el fármaco de elección.
Suspensión oral nitazoxanida (1-3 años de edad 100 mg cada 12 horas durante 3
d, 4-11 años de edad 200 mg cada 12 horas durante 3 d) es tan eficaz como el metronidazol
y tiene el beneficio añadido de tratamiento de otros parásitos intestinales,
tales como Cryptosporidium.
Antiemeticos
Ondansentron
Contexto clinico:
Antagonista selectivo de receptores 5-HT3 que bloquea la serotonina
tanto periférica como centralmente.
Resumen
Un gran ensayo
prospectivo, randomizado, doble ciego comparo una dosis unica de una tableta de
ondasentron con placebo en niños que se presentaron al departamento de emergencia
con una gastroenteritis. El estudio encontro que los niños tratados con ondasentro tenian menor probabilidad de vomitar, tuvieron mayor ingesta oral y menor probabilidad
de requerir endovenoso y tuvieron una estancia hospitalaria en emergencia comparado
con niños tratados con placebo. Varios estudios más pequeños han demostrado la
eficiencia del Ondasentron en niños pequeños.
Cuidados adicionales
Atención para pacientes hospitalizados
Hospitalización
debe ser considerado para todos los niños con gastroenteritis aguda en las
siguientes situaciones:
Signos de deshidratación severa están presentes.
Los
cuidadores son incapaces de manejar la rehidratación oral o deproporcionar una atención adecuada en el hogar.
Existen
dificultades considerables en la administración de sales de rehidratación oral,
tales como vómitos intratables o inadecuada ingesta de sales de rehidratación
oral.
El fracaso
del tratamiento se señala
cuando: aumento de la
diarrea o la deshidratación, a pesar de la ingesta de sales de rehidratación
oral adecuada.
Factores
presentes que requieren una observación más cercana, como la edad, disminución
del estado mental, o la incertidumbre del diagnóstico.
Los niños
con deshidratación leve-moderada, edad <6 meses, o alta frecuencia de
deposiciones / vómitos deben ser controladas en el servicio de urgencias por un
mínimo de 4 a 6 horas antes del alta.
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