Interpretacion Ácido-Base
Autor:
Roman Bronfenbrener, MDChief Editor: Eric B Staros, MD
Medscape
reviews
Julio 2013
Rangos de referencia de bicarbonato
serico varian con la edad en ambos sexos
En varones,
los rangos son:
12-24 meses: 17-25 mmol/L
3 años: 18-26 mmol/L
4-5 años: 19-27 mmol/L
6-7 años: 20-28 mmol/L
8-17 años: 21-29 mmol/L
18 años o más: 22-29 mmol/L
En mujeres,
los rango son:
1-3 años: 18-25 mmol/L
4-5 años: 19-26 mmol/L
6-7 años: 20-27 mmol/L
8-9 años: 21-28 mmol/L
10 años o más: 22-29
mmol/L
pH en sangre arterial
El rango de
referencia para el pH arterial es 7.35-7.45.
Presion parcial arterial de dioxido de
carbono
Los rangos de
referencia de la presion parcial de dioxido de carbono (pCO2) es 35-45 mm Hg.
Interpretacion Ácido-base
La
interpretacion Acido-base es usada para determinar los cuatro desordenes
primarios:
Acidosis
respiratoria (aguda y cronica)
Alcalosis Respiratoria (aguda y cronica)
Acidosis Metabólica
Alcalosis Metabólica
Aproximacion de tres pasos
(1) establecer el desorden primario
(2) determinacion de la brecha anionica
(3) evaluacion de la compensacion.
Establecimiento del disturbio
primario
El pH,
obtenido de un estudio de gases arterialesThe pH (AGA),
debiera ser el primer
valor a ser analizado ante la sospecha de un desorden acido base. Un pH sanguineo bajo se define como acidemia; esta resulta cuando un proceso generador de acido, conocido como acidosis, crea un
exceso de iones H+. de manera similar, una alcalemia se refiere a una elevacion
del pH cuando la alcalosis esta presente.
Los cambios
en el pH, bicarbonato (HCO3) y dioxido de carbono (CO2) que se esperan ver en
el proceso primario son como sigue:
Acidosis Metabólica a: Disminución de pH, disminución HCO3-
Alcalosis Metabolica: Incremento del pH, incremento del HCO3-
Acidosis Respiratoria
: Disminución de pH, incremento de CO2
Alcalosis Respiratoria:
Disminución de pH, disminución de CO2
Determinacion de la brecha anionica
Cuando se
encuentra acidosis metabolica, se debe calcular la brecha anionica. Esta representa lo aniones "no
medidos" en sangre, los cuales estan constituidos por acidos organicos que
se han disociado en la sangre. "no medidos" se refiere al hecho de
que estos aniones no son reportados en estudios estandars de AGA pero
contribuyen a la acidosis.
Brecha
anionica serica = Na -
(Cl + HCO3)
Algunos
clinicos pueden tambien incluir el valor del potasio serico en la formula, en
ese caso el rango normal se incrementa aproximadamente 4 mEq/L, como sigue:
Brecha
anionica serica = (Na +
K) - (Cl + HCO3)
Los
autoanalizadores nuevos miden una concentración de cloruro en suero más alta, lo que reduce el rango
normal de la brecha de aniones a 3-9 mEq / L (previamente 7-13 mEq / L). Debido a que estas
máquinas no son universales, es esencial para interpretar los resultados
individuales establecer
el rango de referencia del laboratorio.
Evaluación de la compensación
El grado de
compensación debe ser evaluado para ver si el paciente está respondiendo adecuadamente
a su pH alterado.
La acidosis
metabólica se divide en acidosis
metabólica con brecha
anionica y acidosis
metabólica sin brecha
anionica; estas dos
categorías tienen diferentes etiologías y tratamientos.
En los
pacientes con acidosis metabólica, es importante
determinar si la compensación
respiratoria es adecuada o si el paciente tiene una acidosis o alcalosis respiratoria. La fórmula de Winter se usa para determinar si el
cambio en la pCO2 es adecuado.
Formula de
Winter: pCO2 esperado = 1.5 (HCO3 -) + 8 ± 2
Si la pCO2
del paciente es mas alto que el rango esperado segun la formula de Winter,
entonces una acidosis respiratoria esta presente. Si la pCO2 del paciente es
mas baja que lo esperado, entonces una alcalosis respiratoria esta tambien
presente.
Alcalosis
metabolica es comunmenta causado por el uso de diureticos o perdidas
gastrointestinales, tales como el vomito. Si la etiologia de la alcalosis no es
clara segu la historia, un dosaje de cloro en orina debe ser tomado. Las
perdidas gastrointestinales se sabe que tienen un bajo nivel de cloro en orina
(<20 mEq/L) mientras que pacientes en terapia diuretica tienen el nivel de
cloro urinario alto (>20 mEq/L). Una lista completa del diagnostico
diferencial y manejo puede encontrarse en alcalosis metabolica.
La acidosis
respiratoria y la alcalosis respiratoria pueden ser estudiadas para determinar
si la condicion es aguda o cronica; los cambios cronicos en el CO2 permite que
la compensacion renal se tome su tiempo para ajustar el bicarbonato y el pH
concordante.
Cuadro 1. Indicadores de acidosis y alcalosis respiratoria aguda y cronica
Acidosis.
Respiratoria
Cronica Aguda
Por cada ↑ 10 mm Hg CO2 ↑ 4 mmol/l HCO3- ↑ 1 mmol/l HCO3-
Alcalosis
Respiratoria Cronica
Aguda
Por cada ↓ 10 mm Hg CO2 ↓ 4 mmol/l HCO3- ↓ 2 mmol/l HCO3-
Cuadro 2. Desordenes acido base compensatorios caracterizados por cambios en pH,
HCO3- y CO2q
Disturbio Primario
Cambio Compensatorio pH HCO3- CO2
Acidosis Metabólica Alcalosis respiratoria Decreased Decreased
Alcalosis Metabólica Acidosis respiratoria Increased Increased
Acidosis
Respiratoria Alcalosis metabólica Decreased Increased
Alcalosis Respiratoria Acidosis Metabólica Increased Decreased
Desórdenes mixtos
Se le llama
asi cuando los cambios
compensatorios no solucionan totalmente el trastorno ácido-base principal. Si
una persona tiene una acidosis primaria, su mecanismo de compensación no
normaliza el pH.
Un
trastorno ácido-base adicional (es decir, un trastorno ácido-base mixta) se
sugiere por la presencia de compensación inapropiada. Un pH normal con
niveles de bicarbonato y CO2 anormales sugiere un trastorno ácido-base mixto.
Los cambios en el pH en alteraciones del equilibrio ácido-base mixta son
las siguientes:
Acidosis metabólica: pH normal o
disminuido significativamente
Alcalosis metabólica: pH normal o aumentado significativamente
Acidosis respiratoria: pH normal o disminuido significativamente
Alcalosis respiratoria: pH normal o aumentado significativamente
Los trastornos mixtos incluyen combinaciones de trastornos metabólicos,
tales como alcalosis metabólica inducida por vomitos con acidosis
lactica inducida por hipovolemia;
combinaciones de trastornos respiratorios, tales como acidosis respiratoria relacionada con ÉPOCA con
hipoventilación inducida por opioides; desórdenes respiratorios o metabólicos mixtos, tales como acidosis metabólica y
alcalosis respiratoria en la intoxicación salicilato, entre muchos otros.
Con
frecuencia, la presentación clínica del paciente suguiere la causa del
disturbio, y otros
valores de laboratorio (por ejemplo, coloracion de orina por drogas, el panel metabólico del
suero, la osmolaridad sérica) se utilizan para orientar la interpretación de la
alteración ácido-base.
Toma de muestras
Bicarbonato serico
Tipo de
muestra: Suero
Volumen de la
muestraS: 0.5 mL,volume mínimo 0.25 mL
Contenedor/tubo: preferido gel serico
Rechazar
especimen en caso de hemolisis macroscopica o contaminacion bacteriana.
Estabilidad
de la muestra: Suero debe ser refrigerado por un
maximo de 24 horas.
Sangre arterial
Antes de
realizar la canulacion de la arteria radial para determinar gases arteriales,
una modificacion del test de Allen debe realizarse para asegurar una adecuada
perfusión de la arteria.
El uso de
guantes esteriles es aceptable, pero la zona de la puncion no debe ser tocado
despues de que el area se ha limpiado.
La muestra es
coleccionada usando una jeringa estandar
de 3 mL de capacidad con aguja No. 25. Una jeringa de mayor tamaño puede ser dificil de maniobrar y las mas
pequeñas pueden incrementar el riesgo de hemolisis traumatica, la cual
disminuira la seguridad del valor de hemoglobina y del potasio.
Aspirar 1-2
ml (1000 U / ml) de la heparina en la jeringa a través de la aguja y, a
continuación, empuje hacia fuera; dejar el émbolo deprimido para permitir el
flujo de sangre arterial
y llenar la jeringa.
Alternativamente,
una jeringa heparinizada precargada con una funda protectora de la aguja y una
tapa de la jeringa se proporcionan en algunos kits de AGA. El manguito, mientras sigue conectado a la
jeringa, bloquea la aguja
dentro de sí mismo para
evitar el contacto directo entre el operador y la aguja. Un émbolo calibrado está disponible con algunos modelos de
jeringa, que permite al operador preseleccionar una cantidad específica de
sangre a extraer. El émbolo se coloca en el
punto a mitad de camino de la jeringa, pero no se tira hacia atrás mientras se
realiza la punción. Antes del procedimiento, la heparina precargada es
expulsado y el émbolo se vuelve a
colocar entonces en la marca de 2-ml.
El kit de
jeringa para AGA debe contener lo siguiente:
Antiséptico - soluciones comúnmente utilizadas
son la clorhexidina y povidona yodada
Tapa de la
jeringa (normalmente incluido en el kit de jeringa AGA)
Gasa estéril (2 x 2 pulgadas)
Venda
adhesiva
Bolsa de
hielo
La
anestesia local con lidocaína libre de epinefrina puede ser utilizado para comodidad del
paciente.
Resumen
Descripcion
El
mantenimiento del balance acido base es un esfurezo coordinado de los riñones y
los pulmones. Combinados, estos organos excretan
aproximadamente 15000 mmol de CO2 y 50-100 mEq de acidosnno volatiles
diariamente. Considerablemente mas CO2 es excretado
con el ejercicio. Adicionalmente, CO2 puede combinarse con agua via la
anhidrasa carbonica para producir acido carbonico y en ultima instancia
bicarbonato. El acido no volatil excretado en mayor
cantidad es el acido sulfurico, producido a partir de metabolismo de
aminoacidos que contienen azufre.
El riñon
excreta acido combinando iones hidrogeno. Con bufferes urinarios para formar
acidos titulables, principalmente fosfatos (HPO42- + H+ → H2 PO4-), o con amonio para formar amonium (NH3 + H+ → NH4+). Cuando el riñon debe excretar
cantidades exceivas de acido, la mayor respuesta adaptativa es incrementar la
produccion y secerecion de amonium.
La siguiente
formula es usada para evaluar el estado acido base midiendo los componentes del
HCO3- –sistema buffer de dioxido de carbono
en sangre:
CO2 + H2 O ↔ H2 CO3 ↔ HCO3- + H+
Mas
comunmente, electrodos especificos son usados para medir tanto la pCO2 y el
pH. Entonces, la ecuacion de Henderson-Hasselbalch, en la cual la pCO2 es medida en mm Hg y el HCO3- es medido en mEq/L, es usado para calcular la concentracion de HCO3-, como sigue:
pH = 6.10 +
log ([HCO3-]/[0.03 x pCO2])
En la
ecuación de
Henderson-Hasselbalch, tel.
PH es igual a (-log
[H+]); 6.10 es el logaritmo negativo log de
Ka (-log Ka), que es la
disociacion constante de la reaccion; 0.03 es el
coeficiente de solubilidad de CO2 en sangre; y el pCO2 es la presion parcial
del CO2 en sangre.
Indicaciones / Aplicaciones
La interpretación ácido-base se utiliza
para evaluar los cuatro trastornos ácido-base primarios,
que incluyen lo siguiente:
Acidosis
respiratoria (aguda y crónica)
Alcalosis
respiratoria (aguda y crónica)
Acidosis metabólica. Acalosis metabólica
Consideraciones finales
La evaluación de diagnóstico de un
trastorno ácido-base no se basa únicamente on el HCO3 serico, la evaluacion del pH y pCO2 también
son obligatorios. Por ejemplo, los niveles bajos de bicarbonato pueden
representar acidosis metabólica o la compensación renal de la alcalosis
respiratoria. Los valores altos pueden representar alcalosis metabólica o la
compensación renal a la acidosis respiratoria.
En
hipoalbuminemia, la
brecha anionica
disminuye aproximadamente 2.30 a 2.5 mEq / L por cada 1 g / dl de reducción en
la concentración de albúmina de suero del valor normal (4 g / dl). Los pacientes con albúmina baja pueden tener
deficiencias no corregidas con brecha anionica aparentemente
normales. En hiperalbuminemia, lo contrario es cierto.
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